TRANSMISSION D’ELEMENTS D’INQUIETUDES

CIRCONSCRIPTION : ROUEN NORD

Rédigée par
Nom et Prénom	Qualité
École REP+ :
Dénomination exacte	Adresse et téléphone

Élève(s) concerné(s)
Nom et Prénom Classe	Date de naissance et lieu de naissance
Lieu(x) de vie habituel(s) de l’ (ou des) enfant(s) - préciser, par exemple « chez ses parents »

Parents, représentants légaux ou tiers
Nom et Prénom	Qualité	Adresse et téléphone

Exposé de la situation
Il s’agit d’une description précise et concrète des éléments d’inquiétude.

Il convient d’expliquer les faits dans leur contexte mais également les démarches déjà effectuées par l’école (notamment les propositions faites éventuellement à la famille), de préciser si la famille a un suivi éducatif ou si elle est connue du service social de secteur (si connaissance).

Apportez des précisions quant à l’état de l’enfant (santé, comportement…)

Recueil des paroles de l’enfant (toujours entre guillemets, pour plus de carté) et circonstances du recueil.

Le parent est-il conscient des difficultés et coopérant ?	 oui	 non

Le parent est-il informé de la démarche de l’informateur ?	 oui	 non

si non, pour quel motif :.

Transmis à l’IEN de la circonscription	Signature (obligatoire)

Date

2

pizigoa

2018-01-18

M.E.N

M.E.N.